Todos os brasileiros podem usar os serviços oferecidos pelo SUS gratuitamente. Quando um cidadão, que conta com plano de saúde privado, utiliza esse direito, sua operadora precisa ressarcir o Fundo Nacional de Saúde (FNS), por intermédio da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A regra é válida para os casos em que um beneficiário de plano de saúde recebe atendimento na rede pública para serviços que também estão previstos no contrato com sua operadora. Do total da dívida, porém, menos da metade já foi quitada.
Como funciona o processo
O ressarcimento do valor é regulamentado pela lei 9.656, de 1998. Na prática, porém, as notificações de cobrança só tiveram início em 2001. Todo o processo é gerido pela ANS, que faz o cruzamento periódico da sua base de dados com a do SUS e verifica quais atendimentos devem ser reembolsados.
Depois que a identificação é feita são aplicados filtros que analisam os produtos contratados pelo beneficiário junto à operadora. O objetivo é excluir da cobrança os procedimentos que estão fora da cobertura do plano do usuário.
Quando o cruzamento é finalizado, as operadoras são notificadas com um Aviso de Beneficiário Identificado (ABI). Caso ela julgue que o débito é indevido, pode entrar com recurso e pedir a impugnação da dívida. Por lei, é possível que o plano de saúde recorra até duas vezes da decisão.
Se a cobrança é aceita, o valor pode ser quitado à vista ou a partir de parcelamento. Quando a ANS recebe o dinheiro, ele é repassado para o FNS. Se o montante não for pago, no entanto, é encaminhado à Dívida Ativa da União e ao Cadastro Informativo de Créditos não Quitados do Setor Público Federal (CADIN).
“Por meio deste instrumento, a autarquia reguladora pode verificar se as operadoras possuem redes restritas ou precárias, deixando de oferecer o tratamento e cobertura adequados aos seus consumidores em descumprimento aos contratos de plano de saúde, que nesse caso precisam recorrer à rede pública”, explica a diretora de Desenvolvimento Setorial da ANS, Martha Oliveira, em entrevista ao Sindicato Médico do Rio Grande do Sul (Simers).
Os números da dívida
Desde a criação da lei, já foram identificados 3.056.291 atendimentos realizados no SUS por beneficiários de planos de saúde. Porém, apenas 1.593.910 foram passíveis de ressarcimento. O número representa os casos indeferidos, em que a operadora recorreu e teve o recurso negado, e os não impugnados. Juntos, eles somam R$ 2,6 bilhões.
Segundo os dados mais recentes da ANS, R$ 1,2 bilhão desse total já foi quitado e repassado ao FNS – o equivalente a 46%. Outros R$ 623,2 milhões foram encaminhados para a Dívida Ativa e o restante do valor está judicializado.
Já os 611.692 casos deferidos equivalem a uma soma de aproximadamente R$ 1, 3 bilhão. São dois os principais motivos que permitem que as contestações sejam aceitas: beneficiário que se encontra em carência ou situações em que o atendimento foi realizado fora da área de abrangência do contrato.
Fonte: Simers
