“Vamos parar de fingir que pagamos o médico e o médico parar de fingir que trabalha“. A frase dita pelo ministro da Saúde, Ricardo Barros, em 13 de julho, ao defender a adoção do sistema de biometria no SUS (Sistema Único de Saúde), foi o primeiro capítulo da atual crise entre governo e médicos.
Seis dias depois, em 19 de julho, o Conselho Federal de Medicina (CFM) entregou à pasta um dossiê de mais 15 mil páginas enumerando uma série de problemas do sistema público. O documento cita, por exemplo, que o Brasil perdeu 23,6 mil leitos de internação de 2010 a 2015. Relata também que apenas 10% das cidades brasileiras contam com UTIs (Unidades de Terapia Intensiva).
Enquanto os médicos reclamam das condições de trabalho e da má gestão do SUS, o deputado federal licenciado e engenheiro civil por formação Ricardo Barros faz questão de destacar a economia desde que assumiu o ministério.
Além da promessa de adotar a biometria em todo o País até o fim do ano, a pasta defende a adoção de critérios para medir a qualidade do atendimento, como a obrigatoriedade de que as consultas durem 15 minutos.
Em entrevista ao HuffPost Brasil na sexta-feira, 28 de julho, o presidente do CFM, Carlos Vital, apontou uma série de precariedades na saúde pública, desde a má gestão ao sistema que favorece trocas políticas e interesses eleitorais.
“Essa capacidade de moedas de troca por interesses políticos, eleitoreiros e outros mais tem que acabar porque nós não podemos ter gestão de saúde feita com pessoas que não estão preparadas para essa gestão“, afirmou.
Na avaliação de Vital, a concentração de recursos na União e a crise nos estados e municípios levam a liberação de verbas na saúde a ficarem a mercê de decisões de caciques políticos. “É nessas fragilidades que se instala a democracia racionada que nós vivemos há 14 anos“, critica.
Para o CFM, medidas adotadas pelo governo de Michel Temer como a terceirização irrestrita e a ampliação da atuação dos planos de saúde fragilizam ainda mais o sistema público de saúde. “O Estado não quer mais cuidar da saúde“, afirma Vital.
Confira os principais trechos da entrevista.
HuffPost Brasil: Em 19 de julho o Conselho Federal de Medicina entregou um dossiê para o ministro da Saúde, Ricardo Barros, sobre deficiências no Sistema Único de Saúde (SUS). Houve alguma resposta do ministério ou há expectativa de melhora em algum dos pontos elencados?
Carlos Vital: Na verdade nós já tínhamos apresentado, de uma forma mais geral, todos os pontos detalhados naquele dossiê de forma documental, com uma quantidade grande de documentações obtidas com fiscalizações em todos os estados da Federação, gerando relatórios que recebemos inclusive online, na hora em que o médico ou fiscal faz a avaliação de um posto, UPA ou UPS (…) Naquele momento entregamos mais de 15 mil páginas de relatório. Mas as reivindicações ou os relatos, de maneira geral, já tinham sido apresentados e informados em outro momento ao próprio ministro.
Até porque são problemas crônicos…
São problemas crônicos. E que perpassam até a própria gestão do atual ministro, mas que por vários fatores vêm se intensificado a cada dia mais, de maneira que vem se agravando a situação da saúde pública no País. Quando se pensa que chegou ao fundo do poço, se descobre que esse poço é mais profundo. Então os agravos vão se ampliando e tornando mais deletérios de valores absolutos como saúde e vida humana.
Tínhamos já tido algumas oportunidades – às vezes até por um próprio chamado do Ministério – e em outros momentos por solicitação nossa de audiências com o ministro onde esses pontos já tinham sido colocados, de forma genérica. Mas sempre se perpõe fatos novos que exigem informações ao próprio ministério. Desse momento para cá, do dia 19 para cá, nós não tivemos mais contato com o Ministério da Saúde.
“Chega o momento que você começa a entender que aqueles diálogos, na verdade, são monólogos porque as ideias pré-concebidas não sofrem nenhuma modificação, apesar de algumas delas serem confrontantes com a realidade dos fatos (…).”
Não é o primeiro ministro que não nos dá respostas pelo menos convincentes de por que não atende propostas que são respaldadas em tantos fundamentos que apresentamos. Eu diria até que também o status quo é crônico. Tivemos vários ministros (…) tinha diferenças, mas em termos de resultados, não há muita diferença. O ministro [Ricardo Barros] tem uma característica diferente dos demais que eu conheci.
Ele tem um perfil mais político do que os antecessores?
Eu conheci os ministros Alexandre Padilha, Marcelo Castro, Arthur Chioro, José Gomes Temporão. Eu faço uma exceção ao ministro Temporão em alguns aspectos. Com ele houve diálogo. Não foi muito produtivo, mas houve diálogo e alguns avanços, propostas de construção de certos planejamentos feitos a partir das nossas reivindicações e sugestões. Mas a partir daí o que havia era, até o momento, apenas aquele compromisso que era na verdade, no fundo, um pseudo-compromisso. O ministro se comprometia e não fazia nada do que estava compromissado. Pelo contrário, fazia o oposto.
Mas o senhor vê alguma diferença na gestão atual?
Na gestão do ministro Ricardo Barros nós observamos o seguinte: ele não se compromete. Ele é transparente. É diferente. E é uma diferença positiva nesse aspecto porque eu prefiro que o indivíduo me dia “não faço, não vou fazer e não pode” do que me diga “vamos fazer”, está acertado, e nada acontece.
“[Com os antigos ministos], nós nos sentíamos como vítimas de um engodo. Com o [atual] ministro, nós nos sentimos, às vezes, vítimas de agressão.”
Ele é transparente, mas tem um perfil que eu diria não ser o tipo mais recomendável para um tipo de interação dessa ordem. É um grande articulista político, a história pessoal mostra isso, dentro da própria Câmara dos Deputados. Foi vice-líder de governo anterior, de repente passou a ser ministro. A história anterior da vida política também mostra que a inteligência política é incontestável, dentro do aspecto de política partidária, política das carreiras legislativas. Nesse sentido, não só tem inteligência, com experiência. É um ministro bem articulado.
Mas na área da saúde, ele precisa de assessorias muito competentes, precisa delegar com crédito, confiança, certas funções porque ele não tem uma vivência como gestor da saúde. Não é sequer um técnico preparado para isso. Não é médico. Não é também um profissional de outra área da saúde. É um engenheiro. E ele tem um perfil muito pessoal que é próprio dos homens que trabalham com os números, do economista, do engenheiro.
“Ele atua com base no princípio que é o da economicidade. E é um pressuposto fundamental a qualquer gestão, mas não pode ser o único norte. Às vezes, numa área como a da saúde, se eu não vou contextualizar o princípio da economicidade com a qualidade do serviço que eu estou querendo e precisando ofertar, eu posso estar dando um tiro no pé.”
Porque se não ofereço um serviço qualificado, aquilo que eu penso que é economia hoje se torna um grande desperdício amanhã, às vezes até em curto prazo (…) Um exemplo prático. Se eu vou comprar um medicamento mais barato, mas aquele medicamento não tiver segurança e eficácia necessária a oferecer resultados, que são não só desejados, mas exigidos, isso não é economia.
O CFM então não concorda então com o estudo do Ministério da Saúde para que médicos só receitem medicamento ofertado pelo SUS, a fim de reduzir as demandas judiciais?
Em todo o mundo onde existe sistema único de saúde você tem uma relação de medicamentos que o Estado oferece de maneira rotineira e universal para todos. E tem determinados medicamentos que não fazem parte dessa lista, mas que também são oferecidos de acordo com a necessidade de cada caso. (…) Nós temos que ter espaço em nossas vidas para os contrastes e diferenças. Cada caso é um caso é uma máxima na Medicina. Há determinados pacientes que não vão responder a medicamento que está na lista. Não tem como resolver com eles. Então nesse paciente eu tenho que usar um outro tipo de medicamento não disponível rotineiramente, mas que para ele é indispensável, às vezes para manter a saúde e até a vida.
Então seria melhor uma outra medida para evitar esses gastos judiciais?
Eu tenho que ter um padrão. Isso tudo está definido. O que fazemos é escutar o que a Constituição Federal diz (…) e Supremo Tribunal Federal já disse por várias vezes, em sentenças de ministros diferentes, que o princípio do mínimo existencial – um princípio constitucional – precede o princípio da reserva do possível. Mas em parâmetros de razoabilidade, proporcionalidade, idoneidade e racionalidade nas situaçõe de riscos de danos irremediáveis à saúde, que é um bem indissociável da vida (…)
“Precisamos de mais alguma quantidade de verba na saúde, mas o grande problema não é, inclusive, um pouco mais de orçamento. O grande problema nosso é a gestão, que historicamente não tem sido qualificada.”
O senhor afirmou que os problemas da saúde pública são sistêmicos, mas estão numa situação mais agravada agora. Não é só por causa da crise financeira, então? O componente da má gestão tem um peso maior?
É um fator forte, presente, importante.
Tanto no nível federal quanto nos estados e municípios?
Aí entra a interação desses dois problemas, que é a gestão e o financiamento necessário (…) Em 1988, a União passou a aumentar a arrecadação tributária em cima de contribuições de melhorias e não de impostos porque os impostos, por lei, ela divide com estados e municípios. (…) Então aumentou a arrecadação tributária e ao mesmo tempo se desonerou, por exemplo, na área da saúde, dos encargos com recursos humanos. Em 1988, a União pagava 46% dos recursos na área da saúde. Hoje paga só 4%. Entregou aos estados e municípios esse ônus.
Mas os estados e municípios deixaram de receber uma parte do seu erário pela arrecadação tributária que era feita em cima de impostos. A União inverte e vendo o tamanho do manto social da Constituição de 1988 disse “vou avolumar meus cofres e desonerar de encargos. Tenho que administrar esse processo e só administra esse processo quem tem poder e quem tem poder paga a conta”.
“Por outro lado, também teve um viés político porque na hora em que eu concentro o poder, eu tenho a moeda de troca e determino até mesmo os planejamentos e questões políticas dentro do contexto de um território tão grande como o nosso.”
Então teve interesses políticos nisso, administrativos, de controle. Desonerou-se dos encargos, aumentou os cofres. Onerou os municípios e estados e diminuiu os cofres dos municípios e estados e aí você encontra a realidade de uma nação que não tem mais um pacto federativo. Com frequência vemos caravanas de prefeitos e secretários vindo a Brasília com o pires na mão e depois saem agradecendo aquele percentual muito ínfimo do que teria direito a receber. Mas é isso.
“Quem manda é quem paga a conta. E isso é muito interessante políticamente. Bom, vou liberar o dinheiro mais para esse município x, do estado tal. E aí tenho indicação dos caciques políticos ali, prestigiando quem está no Planalto Central e elegendo quem eles querem daquele município para vir para cá.”
E o domínio político se estabelece e o pacto federativo desaparece porque os estados e município perdem sua independência. Esse é um grande problema (…) O orçamento desse ano do Ministério da Saúde é de R$ 125 bilhões, mas os estados e municípios vão aportar mais R$ 125 bilhões.
No dossiê o CFM fala de ações judiciais para defesa do SUS. Esse mecanismo vai ser usado mais frequentemente?
Nós pretendemos ampliar, cada vez mais esse processo, infelizmente. Porque a nossa grande ambição seria resolver isso num diálogo administrativo, através do convencimento, da compreensão, das mudanças de postura. Mas nada acontece. Nós não podemos mais esperar porque temos uma obrigação de fazer nossa parte. Não podemos também ficar na História conhecidos pela omissão (…) O Estado do Rio de Janeiro, por exemplo, é uma guerra (…)
“O Estado está em guerra e num estado de guerra você não pode se ater à questão burocrática ou legalista. (…) A União tem que resolver. O que está acontecendo são perdas de milhares de vidas com mortes evitáveis. Nós vamos pagar a conta que o Brasil deve com a vida dos cidadãos brasileiros?”
Considerando a baixa popularidade do governo, as reclamações da população, incluindo os serviços de saúde, a fala do ministro Ricardo Barros de que “médicos fingem que trabalham” pode ser vista como uma forma de isentar o poder público da responsabilidade pela situação do SUS?
Isso é histórico. Não é somente o ministro que faz. Cada um tem seu estilo para fazer isso, mas a estratégia é antiga (…) E o governo apresenta justificativas como a pesquisa do Banco Mundial que diz que a produtividade dos médicos na atenção básica estaria em 43% apenas.
O Banco fez o cálculo dentro da OCDE. Quais os países que pertencem à OCDE? São de primeiro mundo, em sua imensa maioria. Se o Banco Mundial fizesse um estudo comparativo com as nossas realidades, mesmo em relação aos parâmetros da OCDE, mas levasse em conta nos seus cálculos estatísticos que aqui os médicos trabalham sem pia para lavar as mãos e os pacientes também.
Muitos dos postos de saúde e UPS sem sequer um banheiro para deficiente. Sem sala de expurgo, lixo. Sem sala para esterilização de material. Sem medicamentos básicos, insumos também básicos para os atendimentos. Sem mecanismos, sem aparelhos que são indispensáveis a qualquer mínima área de saúde. Falta estetoscópio, desfibrilador. Falta tudo que é básico para os atendimentos, até mesmo dos que têm urgência. Então os médicos não têm condições de produzir. A produtividade exige condições mínimas, adequadas de trabalho (…)
“E o médico frequentemente tem que escolher quem vai viver. Por isso os médicos também, entre outros fatores, sofrem muitas depressões, (síndrome de) Burnout. Está num nível de suicídio que é quatro vezes maior do que a população normal (…)Porque as pressões são muito grandes e as pressões acontecem com quem está na ponta.”
O Ministério da Saúde tem defendido alguns parâmetros a fim de garantir a qualidade do atendimento, como a duração mínima de 15 minutos da consulta, recomenda pela OMS. Isso é viável? Melhoraria o atendimento?
Primeiro é preciso se perguntar se a OMS determina isso porque se inverte muito o que tem de informação lá fora. Não tem nada da OMS dizendo que tem que ter tantos médicos por mil habitantes. A OMS não tem esse cálculo. Não pode ser feito porque depende de vários fatores étnico-raciais, climáticos, geográficos, econômicos. São tantos fatores e diversidadades que é impossível fazer um cálculo de médicos por mil habitantes. Isso vai depender das realidades de cada ambiente, de cada país.
Esse foi um parâmetro usado na época da discussão do Mais Médicos.
Mas é um parâmetro aleatório. Nunca a OMS falou isso. Você pode definir para uma região x, com um método muito bem desenvolvido. É um trabalho que tem que fazer região por região e num país continental como o nosso isso vai mudar muito.
Mas teria uma forma factível de usar mecanismos para avaliar a qualidade do atendimento?
Nada pode ser feito sem método. Você tem que fazer uma estratificação para não ter vieses na pesquisa nem falsos resultados. (…) Vou ter que fazer toda uma isonomia de atendimento das duas equipes, em todos os detalhes. E depois observar os resultados, dando às duas equipes os mesmos meios de atuação.
O ministro Ricardo Barros apresentou alguns dados sobre locais onde o sistema de biometria para médicos já está em vigor no Brasil. De acordo com ele, a assiduidade foi de apenas 30% e metade da equipe deixou o cargo após a adoção do sistema. O CFM tem algum levantamento desse tema?
Não temos. O problema maior que vemos nessa questão é o controle a avaliação, outro ponto fundamental da estrutura do SUS. Nós falamos de financiamento e gestão, mas há essa outra perna do tripé. Nós temos que ter um sistema de controle e avaliação eficaz.. Isso não existe no País. Você não tem um sistema de controle e avaliação efetivo.
Não é biometria. A presença dos recursos humanos é necessária, claro, mas se você fizer um levantamento dos vínculos dos médicos nesses municípios e estados, a grande maior parte é tudo precarizado. Muitas vezes o contrato é verbal. Não está nem escrito. Se você observar então como os médicos conseguem trabalhar nessas áreas, eles têm muita dificuldade de estar assumindo até dois, três postos. E correndo pelas estradas e até sendo vítimas de acidentes, mas trabalhando muito, demais, em cada local que está.
Então dizer que o médico finge que trabalha porque uma carga horária não está sendo cumprida… mas qual a carga que não está sendo cumprida? Aquela contratada? Como se os contratos, a imensa maioria, são de caráter precário? São poucos os que estão por concurso.
Mas há diversos casos de médicos contratados formalmente pela secretaria de saúde do município ou estado que também têm consultórios e a pessoa não cumpre todos horários que deveria no sistema público. Como resolver esse problema?
Claro, mas são exceções. Se você pegar o universo dos médicos que trabalham dentro desses sistemas e separar de maneira proporcional, isso é exceção. Aí pega o exemplo como se aquilo fosse a regra geral. Não é só a biometria… tem uma série de formas de controlar a presença efetiva. Até o ponto assinado é um controle. A biometria eu posso botar o dedo, sair e botar o dedo na hora de encerrar. O controle efetivo também não está só porque existe a biometria (…) É um processo organizacional, estrutural do País.
Hoje o que vai acontecer? Se aprovou a lei da terceirização. Hoje não precisa ser pessoa jurídica. Você pode terceirizar a pessoa física. Então não tenho vínculo (…) E a terceirização vai ser feita nas áreas fins nos serviços públicos e privados do País. O que a gente observa? Tá sendo muito claro.
“Nós estamos fazendo uma terceirização da atenção à saúde, em todos os níveis. Não só na suplementar. Na área pública também. O Estado está terceirizando o cuidado da saúde. O Estado não quer mais cuidar da saúde. Vai supervisionar e terceirizar para a área privada. É a privatização da saúde. Isso é bom para o Brasil?”
Essas formas de contração vão fragilizar ainda mais o sistema?
Sim, se nós não tivermos níveis estruturais bem estabelecidos, com um sistema absolutamente competente, eficaz, de controle e avaliação, remunerações adequadas – nem a mais nem a menos – se nós não tivermos nenhum critério correto para incorporação tecnológica no País… que já avançou, mas mesmo assim é muito longe do que se tem no primeiro mundo (…)
“O nosso problema é educacional, até para que haja democracia plena porque não vai haver democracia sem consciência, sem poder de compreensão (…) Democracia requer verdadeiro conhecimento, livre conhecimento para poder fazer as escolhas com a própria consciente, optando de verdade. É nessas fragilidades que se instala a democracia racionada que nós vivemos há 14 anos agora e que, se brincar, vamos continuar vivendo.”
Não é uma questão ideológica de ser de esquerda ou de direita. É transversal. Nós continuamos vivendo numa democracia racionada e isso impacta na saúde.
Desde que o ministro Ricardo Barros assumiu ele tem adotado diretrizes de redução do sistema público de saúde e discutindo formas de ampliar a atuação dos planos de saúde. Não é uma tendência desse e de um próximo governo?
É com clareza o que se desenha como linha de ação, que nós também entendemos que está equivocado. Eu não posso entregar ao âmbito privado áreas nobres como a saúde e a educação (…)
Você observa que há propostas que vêm nesse sentido: plano popular, plano acessível. Isso não tem resolubilidade. São atendimentos que vão simplesmente serem inconsistentes com resultados efetivos no atendimento à saúde. E não vai desonerar o SUS porque quando chegar a necessidade de um exame, de um procedimento, vai recorrer ao SUS (…)
Em 2016, o ministro mostrou que fez 3,5 bilhões de economia na gestão dele, mas não mencionou que deixou de usar mais de R$ 6 bilhões do orçamento daquele ano. Desses, 2 bilhões eram para investimento e 4 para custeio. Pense o que ele teria feito com 2 bilhões nas estruturas que estamos falando de condições de trabalho para essa área da atenção básica? Mas não usou e vem alardear os 3,5 bilhões que não usou para pagar prefeitos, como se estivesse fazendo um favor em pagar.
“Essa capacidade de moedas de troca por interesses políticos, eleitoreiros e outros mais tem que acabar porque nós não podemos ter gestão de saúde feita com pessoas que não estão preparadas para essa gestão.”
Nos países da OCDE os cargos de gestão não são de livre provimento do gestor de plantão. São cargos técnicos, concursados, de carreira. Aqui o gestor bota quem quer e vai fazer a política eleitoreira, vai botar pessoas que não são as ideais, corretas, melhores para estarem ali.
As nomeações junto com a liberação de emendas parlamentares…
Acabam com a potencialidade de gestão. E não utilizam o orçamento que têm. Nos outros 14 anos o Ministério da Saúde deixou de usar R$ 155 bilhões. É mais do que o orçamento de um ano (da pasta). São questões como essa que nos levam a dizer que o problema é muito estrutural. Não é simplesmente como diz o ministro “os médicos fingem trabalhar”. Médico não finge trabalhar. Se matam trabalhando.
